Home
Mitgliedsantrag
Praxis
Privat
weitere Angaben
Anrede
Frau
Herr
Titel
Dr.
Dr. Dr.
MR Dr. med.
PD
Prof.
Vorname
Nachname
Medizinische Einrichtung
Straße Nr.
PLZ
Ort
eMail
Telefon
Mobil
Fax
www
Ich erteile widerruflich eine Einzugsermächtigung für den Jahresbeitrag von folgendem Konto:
Kontoinhaber
Kontonummer
Bank
BLZ
Adresszusatz
Straße Nr.
PLZ
Ort
eMail
Telefon
Mobil
Landesverband
Mitte
Nordost
Nordwest
Südost
Südwest
West
Status
Klinik > CA
Klinik > CA / Alte BL
Klinik > CA / Neue BL
Klinik > OA
Klinik > OA / Alte BL
Klinik > OA / Neue BL
MVZ
Praxis > Gemeinschaftspraxis > einheitlich
Ruhestand
Art der Mitgliedschaft
beitragsfrei
D-Arzt
D-Arzt / H-Arzt
D-Arzt Vertreter
Mitglied ab
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
-
2013
2012
Geburtstag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
-
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
Bemerkungen
Passwort (mind. 8 Buchstaben oder Zahlen)
Impressum