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Durchgangsarzt-Historie

Der Durchgangsarzt – bewährtes Modell einer öffentlichen Aufgabe

Im Bericht über das BG-Forum am 24. November 1995 Das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren: ein altes Konzept im neuen Europa wird über das Durchgangsarztverfahren ausgeführt: „Die umgehende Vorstellung eines Verletzten bei einem fachlich und administrativ entsprechend qualifizierten D-Arzt in der Praxis oder im Krankenhaus hat für die Erfolgsaussicht einer Therapie eine hervorzuhebende Bedeutung. Es ist damit gewährleistet, dass die Entscheidung über Art und Ausmaß der einzuleitenden Therapie fachkundig und in Kenntnis der verdeckten Risiken getroffen wird. Bei einer großen Zahl von Verletzungen ist die zeitliche Toleranz zur Einleitung  der  erforderlichen  Behandlung  sehr  begrenzt,  und  es trägt  das D-Arztverfahren in besonderer Weise Rechnung.“ (1)

Diese auch heute noch voll gültige Begründung zunächst der zeitlichen Zuordnung der Tätigkeit des D-Arztes bezieht sich auf die Rechtzeitigkeit des Beginns der ärztlich-kurativen Maßnahmen, deren Notwendigkeit im Hinblick auf das ideale Behandlungsziel, nämlich die Wiederherstellung des Verletzten ohne Hinterlassung von Folgen, aus einem einzigen Grunde nicht zweifelhaft sein kann: Mit dem Eintritt des Unfalles beginnt der pathophysiologische Abbau (Katabolismus), der medizinische Schadensablauf in den beteiligten Geweben und Organen mit der Folge, dass in der Regel dauernde Schäden (Metabolismus) verbleiben, wenn dem Körper nur eine sog. Defektheilung – und die beginnt prototypisch schon mit der Narbenbildung – gelingt. Schon dadurch ist das Erfordernis der Behandlung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt begründet. Dieser stellt aber noch nicht den D-Arzt dar, worauf später noch näher einzugehen sein wird.

Die Bezeichnung Durchgangsarzt ist gegenüber dem Laienpublikum erklärungsbedürftig. Sie ist aus sich heraus noch weniger verständlich als andere Titel, denen es aber ebenfalls an der Eindeutigkeit gebricht; so ist nicht ohne weiteres erkennbar, wen der Bahnarzt oder der Postarzt behandeln. Und ist der Kassenarzt etwa der Erfüllungsgehilfe einer Kasse? Wie steht es mit dem Vertrauensarzt, wessen Vertrauen genießt er oder wer kann ihm sein Vertrauen schenken? Woher rührt die Bezeichnung D-Arzt? Welches sind seine Aufgaben? Seit wann gibt es ihn? Wer ernennt ihn und wie wird man D-Arzt? Es ist hier nicht der Ort, die in diesem Kreis ohnehin bekannten Antworten zu wiederholen, wohl aber stellt das Ereignis, dessen wir heute gedenken, eine Gelegenheit dar, Gründe und Hintergründe einer Entwicklung, die sich als nützlich erwiesen hat, aufzuhellen, zumal das Modell seit rund einem Dreivierteljahrhundert als Bestandteil des bewähr-ten Systems unserer gesetzlichen Unfallversicherung ungeschmälert wirksam geblieben ist und solchermaßen auch den im Strom der Zeit sich wandelnden Anforderungen selbst unter umwälzenden Bedingungen gerecht wurde. Auch hat es Missdeutungen, selbst aus Kreisen des eigenen Berufsstandes, unbeschadet überstanden.

Soweit feststellbar, wurde nach den Nachforschungen von Wickenhagen die Bezeichnung zum ersten Male in der vertrag-lichen Regelung der Beziehungen zwischen Berufsgenossenschaften und Krankenkassen 1921 verwendet. Danach hatte die Krankenkasse auf Wunsch der Berufsgenossenschaft deren Unfallverletzte anzuhalten, einen von den beteiligten Berufsgenossenschaften bezeichneten Facharzt zu Rate zu ziehen. Eine Erklärung der Arztbezeichnung findet sich hier und anderswo nicht. (5)

Der Beginn der Tätigkeit von D-Ärzten ist ebenfalls nicht genau überliefert, darf aber wohl spätestens im Jahre 1926 vermutet werden und fällt somit in die Zeit der offiziellen Gründung unseres Verbandes. Letztere geschah am 16. Sep-tember 1926 in Köln während der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde, Versicherungs- und Versor-gungsmedizin, der der Verband seither bis auf den heutigen Tag eng verbunden geblieben ist. Schon vor der offiziellen Gründung als Reichsverband bestand seit einigen Jahren eine lose Vereinigung der für Berufsgenossenschaften tätigen Ärzte unter dem Sekretär der Gesellschaft, Sanitätsrat Dr. Ernst Joseph, der dann zum 1. Vorsitzenden des Reichsver-bandes gewählt wurde. (4)

Wir kennen jedoch weder eine Gründungsurkunde noch den Gründungsanlass, der darin zu vermuten ist, dass die Beziehungen zwischen den Berufsgenossenschaften und den Ärzten vielfach Beratungen erforderten, die anfangs von anderen ärztlichen Institutionen geführt worden sind. Dabei konnten befriedigende Ergebnisse nicht erzielt  werden,  insoweit  die Ärztevertretungen sich einer Bindung und Auswahl widersetzten, stattdessen eine mehr oder weniger von spezifischen Qualitätsanforderungen freie Arztwahl forderten. Dazu ist es nicht gekommen. Es kam aber zunächst auch nicht zu einer flächendeckenden, reichseinheitlichen Bestellung von D-Ärzten, obwohl erste vertragliche Ansätze schon seit 1921 existierten, 1924 ein ordentlicher Vertrag zustande kam und das D-Arzt-Verfahren jedenfalls in Berlin, der Provinz Brandenburg und in Bremen angewandt wurde. Für 1930 ist das Verfahren im Bezirk Groß-Duisburg verbürgt. (5)  Zur einheitlichen Einführung kam es schließlich erst 1936 aufgrund der Bestimmungen des Reichsversicherungs-amtes, die in ihren Grundzügen bis zur Einführung des jetzt maßgeblichen Sozialgesetzbuches VII (SGB VII) fortgalten, unbeschadet der Eingriffe in den 30er und 40er Jahren, der Stilllegung durch die Besatzungsbehörden unmittelbar nach dem 2. Weltkrieg und der zahlreichen Änderungen in der Nachkriegszeit einschließlich Erlass des UVNG 1963 mit der Einführung des H-Arztes etc.

Dabei hatten von Anfang an, d. h. bereits seit den 90er Jahren des 19. Jahrhunderts, also in der Gründungszeit der ge-setzlichen Unfallversicherung, bei den Berufsgenossenschaften sehr klare Vorstellungen über die Inanspruchnahme von Spezialärzten anstelle allgemein zuständiger, nicht spezialisierter Kassenärzte bestanden.

Man muss sich die damalige Situation auf verschiedenen Ebenen in Erinnerung rufen, um die Schwierigkeiten und den vermeintlich schleppenden Verlauf der Zuständigkeitsregelung für die Behandlung Arbeitsunfallverletzter verstehen zu können. Eine fachärztliche Organisation bestand nicht. Die Ansätze der klinischen Unfallheilkunde, die zeitlich und inhalt-lich mit dem Wirken von Carl Thiem (1850 – 1917) in Cottbus zu markieren sind, waren Pionierleistungen Einzelner. Das verwundert besonders deswegen, insofern in seinem zweibändigen Handbuch der Unfallerkrankungen schon zur Jahr-hundertwende ein stattliches Gebäude der Unfallheilkunde errichtet war. (6)  Es kam aber zunächst nicht zur Gründung einer wissenschaftlichen Gesellschaft, die dieses Gedankengut tragen, weiterentwickeln und den angesammelten Erfahrungsschatz hätte verbreiten können. Zudem gab es noch kein eigentliches Facharztwesen. Und zweifellos hat der Beginn des 1. Weltkrieges die anstehende Entwicklung verzögert, so dass es erst 1922 zur Gründung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde kam, merkwürdigerweise auf dem Wege der Erforschung und Bewertung der Unfallfolgen, angeführt durch den Chirurgen Hans Liniger (1863 – 1933), der mit einigen Gleichgesinnten – hier sei insbesondere der Schweizer Internist Constantin Kaufmann genannt – die Unfallversicherungsmedizin aus der Taufe hob. (2, 3)

Auf der berufsgenossenschaftlichen Seite spielten andere Gesichtspunkte eine bedeutende Rolle: Aufgrund der guten Erfahrungen, die mit den ersten Unfallkrankenhäusern in Bochum und Straßburg gemacht worden waren, bestanden und wiederholten sich immer wieder Tendenzen zur zentralisierten Klinik – oder institutsmäßigen Konzentration Unfall-verletzter mit besonders schweren oder nachhaltigen oder bekanntermaßen komplikationsträchtigen Unfallverletzungen bzw. deren Folgen. Tatsächlich sind entsprechende Behandlungsstellen entstanden, vor allem solche mit ambulanter Aufgabenstellung, von denen sich einzelne bis in unsere Tage erhalten haben.

Es kann – dies muss einmal eingeflochten werden – kein Zweifel daran bestehen, dass diese nur in sehr groben Zügen skizzierte Entwicklung, so umwegig sie war und so wenig konsequent sie anfangs in ihrer Durchsetzung zu sein schien, doch mehr als ein wichtiger Baustein zur Entstehung der Unfallchirurgie war, weil die gesetzliche Unfallversicherung auch in früher Zeit Anforderungen stellte, die nur erfüllt werden konnten, wenn die Beschäftigung mit diesem Teil der Chirurgie hauptsächlich und spezialisiert erfolgte. Auch dabei finden sich die Anfänge weit zurückliegend. Einerseits haben schon Thiem und Liniger und ihre Mitstreiter die Konzentration auf die Unfallchirurgie gefordert, andererseits gingen die Berufsgenossenschaften so weit, bereits in der Zeit der Weimarer Republik entsprechende Änderungen der ärztlichen Approbationsordnung und dementsprechend eine Änderung der ärztlichen Ausbildung zu fordern. Allein die Zeit war dafür nicht reif.

Wenn sich dennoch das Durchgangsarztverfahren spätestens seit den 30er Jahren durchgesetzt und gegenüber den häufig wiederholten Angriffen, übrigens auch aus der Ärzteschaft und auch noch nach dem 2. Weltkrieg, bestandskräftig erwiesen hat, verdankt es dies zum einen der vorausschauenden Hartnäckigkeit einiger Berufsgenossenschaftsvertreter, die über das strategische know how verfügten, einer organisierten Struktur Qualitätsvorgaben zuzuweisen; hier ist der Name Paul Lohmar zu erinnern. Zum anderen hat der Verband der für Berufsgenossenschaften tätigen Ärzte in stiller, aber umso hartnäckigerer Arbeit die Kräfte derjenigen Chirurgen gebündelt, die vorwiegend in niedergelassener Praxis, teilweise aber auch in der Krankenhauspraxis Interesse an der Versorgung der Unfallverletzten fanden, als die sog. große Chirurgie schon vor dem 2. Weltkrieg, noch mehr aber danach andere Ziele verfolgte.

So ist denn gerade aus diesem Dualismus der ambulanten und der stationären Chirurgie – von einem Dissens darf man nicht reden – die Prägung der im Durchgangsarztverfahren repräsentierten qualifizierten Versorgung der Unfallverletzten entstanden. Diese Entwicklung wäre aber kaum erfolgreich gewesen ohne den Rückhalt, der von den seit 1936 bestehen-den gesetzlichen Bestimmungen ausging, d. h. der Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt, der seinerseits bestimmte Qualitätsanforderungen zu erfüllen hatte.

Es muss gerade den niedergelassenen Kollegen bestätigt werden, dass sie auch in wirtschaftlich schwierigen Zeiten bereit waren, die dazu notwendigen persönlichen und materiellen Vorleistungen zu erbringen. Auf der Seite der klini-schen Chirurgen bestand zwar auch stets Verständnis für die Erfüllung materieller Anforderungen; die persönliche Aus-richtung auf eine qualifizierte Unfallchirurgie blieb jedoch lange Zeit auf wenige Kliniken beschränkt und hinkte insbe-sondere an den Universitätskliniken hinter der Entwicklung her, bis der Generationswechsel in den 70er Jahren allmählich auch hier zu einer grundlegenden Änderung führte. Mit der Einführung des Teilgebietes Unfallchirurgie 1971 und der Gleichstellung der vier Schwerpunkte der Chirurgie 1992 wurde nicht nur die alte Forderung der Berufsgenossenschaften nach Verbesserung der Aus- und Weiterbildung in der Unfallchirurgie erfüllt, sondern auch die Grundlage der in den 90er Jahren erreichten flächendeckenden stationären unfallchirurgischen Versorgung der Gesamtbevölkerung, also nicht nur der Unfallversicherten, geschaffen.

Die Entwicklung in der DDR war gesetzlich und institutiv eigene Wege gegangen. Es ist das bleibende Verdienst unserer dortigen Kollegen, ambulant wie stationär eine absolut ebenbürtige Unfallchirurgie, unter der Bezeichnung Traumatolo-gie, zu entwickeln und zu pflegen, deren Leistungsfähigkeit und Bestandswert es schon Anfang 1990 ermöglichten, Ost und West zusammenzuführen und den institutionellen berufsgenossenschaftlichen Verfahren auch dort eine sichere, zu-verlässige unfallchirurgische Basis zur Verfügung zu stellen.

Die eingangs genannten Grundsätze des Durchgangsarztverfahrens waren Schrittmacher. Die umgehende Vorstellung eines Verletzten beim D-Arzt entspricht der medizinisch-biologischen Erkenntnis, dass jede Stunde, die nach dem Eintritt der Verletzung ungenutzt verstreicht, die körperinnere Verletzungssituation verschlimmert, die Ressourcen, die zur Hei-lung benötigt werden ungenutzt verkümmern lässt oder sogar zerstört, die Chancen der Wiederherstellung mindert und die Entstehung vermeidbarer Folgeschäden begünstigt. Das schon seit Beginn des berufsgenossenschaftlichen Heilver-fahrenswesens verfolgte Prinzip der Rechtzeitigkeit ist biologisch begründet, es kann durch nichts ersetzt werden, die Rechtzeitigkeit muss gewahrt werden! Weil dieses Hauptprinzip vom D-Arzt erfüllt wird und eben nur von ihm aufgrund seiner speziellen Qualifikation erfüllt werden kann, hat sich die Institution des D-Arztes bewährt.

Das gilt ebenso für das Attribut der administrativen Qualifikation. Dahinter verbergen sich zwei Entscheidungsstränge: Der D-Arzt muss entscheiden, und auch insoweit so früh wie möglich, welche Therapie erforderlich ist, eigene speziali-sierte Behandlung oder hausärztliche Behandlung, Krankenhausaufnahme oder besondere Schwerpunktbehandlung, z. B. durch einen Handchirurgen, um beispielhaft einen der wichtigsten Teilbereiche der Unfallchirurgie zu nennen, er muss über Art und Inhalte der Physiotherapie entscheiden, über spezielle diagnostische Klärungsbedürfnisse, z. B. mit Hilfe bildgebender Verfahren. Für all dies besteht grundsätzlich keine zeitliche Toleranz.

Der andere Entscheidungsstrang ist ausgerichtet auf die Feststellung der Zuständigkeit des Versicherungsträgers, insbe-sondere hinsichtlich der Kausalität; auch hierzu sind qualifizierte Kenntnisse, die spezieller Inhalt des unfallchirurgischen Fachgebietes sind, Voraussetzung. Fehlentscheidungen sind nicht nur misslich, sondern sie leiten Fehlentwicklungen ein, die sowohl für den Betroffenen schicksalsmäßige als auch für Unfallversicherungsträger schwerwiegende wirtschaftliche Folgen haben. Der D-Arzt kann sich diesem administrativen Auftrag nicht entziehen, er ist essentieller Bestandteil seiner Existenz. Und deswegen ist die ihm in die Hand gegebene Entscheidungsbefugnis persönlich an ihn gebunden. In der Praxis des niedergelassenen D-Arztes besteht insoweit keine Gefahr, dass diese Entscheidungen nicht vom bestellten D-Arzt selbst getroffen werden. Im Krankenhaus können sich jedoch unversehens Fehler einschleichen, wenn das Verfahren der Kontrolle des hierzu berufenen Chefarztes, aus welchen Gründen auch immer, entgleitet.


Mit der ihm übertragenen Verantwortung für die fachgerechte Erstbehandlung und für die fachkundige Koordinierung des weiteren Behandlungsablaufes ist der D-Arzt in die Steuerung des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens eingebun-den, ja, er ist darin die Schlüsselfigur, die nicht ersetzbar ist, die infolgedessen höchsten Qualitätsanforderungen gerecht werden muss. Dies schließt ein zeitgleich arbeitendes Berichtswesen als Bindeglied zum Versicherungsträger ein.

Die Beobachtung des Behandlungsablaufes, auch im Falle hausärztlicher Behandlung, über das Institut der Nachschau, ist für den Unfallversicherungsträger im Hinblick auf die Erkennung und Vermeidung von Komplikationen sowie die Einleit-ung anderer Heilverfahrensmaßnahmen wichtig. Auch hier dürfen keine Ressourcenverluste entstehen. Es liegt auf der Hand, dass auch diesbezüglich der D-Arzt mit und wegen seiner auf der persönlichen Kenntnis des Patienten beruhenden Kompetenz unersetzlich ist.

Es kommt ein Drittes hinzu: Die D-ärztliche Behandlung ist kostenträchtig, das ergibt sich aus ihren Qualitätsanforde-rungen. Sie ist nicht zum Billigpreis zu haben, weil sie neben dem qualifizierten Unfallchirurgen qualifiziertes Personal und eine qualifizierte Ausstattung voraussetzt und auch die Therapie muss dem Ziel angemessen sein. Das Ziel ist die so weit wie möglich restschadenfreie Wiederherstellung, die die Vermeidung  oder Verringerung von Folgeschäden ein-schließt. Hieraus ergeben sich betriebswirtschaftliche Konsequenzen, d. h. die Notwendigkeit einer wirklich ausgewogen-en Kosten-Nutzen-Rechnung, also eine Abwägung des Wertes einer erfolgreichen Behandlung des Arbeitsunfallverletzten im Sinne einer gesamtwirtschaftlichen Rechnung. Das BG-Forum 1995 sprach davon, die ökonomische Rechtfertigung ergebe sich aus der Vermeidung oder Verringerung von Folgekosten, z. B. durch Komplikationen, weitere Aufwendungen zur Rehabilitation und materielle Kompensationen. (1)

Ich habe keinen Zweifel daran, dass die D-Ärzte diese ökonomische Rechtfertigung erbringen. Sie erfüllen damit eine öffentliche Aufgabe, indem sie unter Wahrung ihrer Garantenverpflichtung den Unfallversicherungsträgern ihre Kompe-tenz zur Verfügung stellen. Und ich meine, dass die Berufsgenossenschaften mit ihren D-Ärzten ein Jahrhundert lang gut gefahren sind und beide gemeinsam sich gegenüber den Verletzten bewährt haben. An dieses unbestreitbare Erfolgs-ergebnis, das auch ein Erfolgserlebnis ist, knüpfe ich die Hoffnung, dass auch die politisch Verantwortlichen und Han-delnden alles tun werden, dass diese ebenso wirkungsvolle wie segensreiche Symbiose zugunsten derer, die unserer beider Hilfe benötigen, fortbestehen wird. Der Bundesverband wird das Seine dazu beitragen.

Literatur:

(1)      Hierholzer G (1995) Die ärztliche Beratung: Steuerungskontrolle nach innen, Vorbildfunktion nach außen. BG-Forum 24.11.1995. Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, Sankt Augustin

(2)      Kaufmann C (1892) Handbuch der Unfallverletzungen (ab 3. Aufl. Handbuch der Unfallmedizin) Enke, Stuttgart

(3)      Oestern H J, Probst J (Hrsg) (1997) Unfallchirurgie in Deutschland – Bilanz und Perspektiven. Springer, Berlin Heidelberg New York

(4)      Raisch O (1976) 50 Jahre Verband der für Berufsgenossenschaften tätigen Ärzte in der Entwicklung der modernen Unfallheilkunde. Rundschreiben III/1976, 5 – 9

(5)      Wickenhagen E (1980) Geschichte der gewerblichen Unfallversicherung, 2 Bde. Oldenburg, München, Wien

(6)    Thiem C (1898) Handbuch der Unfallerkrankungen. Enke, Stuttgart

Professor Dr. Jürgen Probst,  Murnau