D-Arzt: Tätigkeit mit Risiken und Nebenwirkungen

Prof.Dr.med.Felix Bonnaire, Dr.med. Helge Hölzer

Das Verhältnis der Durchgangsärzte zur DGUV hat sich sowohl bezüglich der Kommunikation als auch was die Regeln zur Vertretung des Durchgangsarztes angeht, zum Besseren verändert. Insoweit haben unsere Bemühungen durchaus nicht unerhebliche „Früchte getragen“.

Die wesentlichen Themen, auf denen sich entweder Änderungen ergeben haben oder aber Probleme, die noch zu lösen sind, betreffen die Auswirkungen der Urteile des Bundesgerichtshof vom 29.11.2016 (Az. VI ZR 208/15) und 20.12.2016 (Az. VI ZR 395/15), insbesondere die Fragen, von wem sich ein Durchgangsarzt vertreten lassen kann, das Risiko unzureichenden Versicherungsschutzes und die Ausgestaltung der Verträge zwischen den Krankenhäusern und der DGUV zur Sicherstellung der Vertretung und des Versicherungsschutzes.

Die Auswirkungen der BGH-Urteile zur durchgangärztlichen Erstbehandlung

  • Mit seinen beiden Urteilen vom 29.11. und 20.12.2016 hat der Bundesgerichtshof die Frage der hoheitlichen Tätigkeit der Durchgangsärzte in einem wesentlichen Punkt geklärt. Während vor diesem Urteil in Schadensfällen, die sich im Rahmen der durchgangsärztlichen Erstversorgung ergeben haben, immer wieder diskutiert worden ist, welche Tätigkeiten des Durchgangsarztes oder seines Vertreters als hoheitlich einzuordnen sind, hat der BGH klargestellt, dass die gesamte durchgangsärztliche Erstbehandlung – also nicht nur die Entscheidung über das „Wie und Ob“ der weiteren Diagnostik und Therapie – als hoheitlich zu beurteilen ist. Die Entscheidung ist deshalb von erheblicher Bedeutung, weil sich aus der hoheitlichen Qualifizierung erhebliche rechtliche Auswirkungen ergeben. Nach Art. 34 GG i. V. m. § 839 Abs. 1 Satz 2 BGB haftet für Fehler und Schäden bei einer hoheitlichen Behandlung grundsätzlich nicht der Durchgangsarzt, sondern der gesetzliche Unfallversicherer. Die Entscheidungen des BGH haben dazu geführt, dass sich die Haftung der gesetzlichen Unfallversicherer – und die Inanspruchnahme ihrer Haftpflichtversicherer – erheblich ausgeweitet hat. Die Durchgangsärzte selbst werden dagegen für Fehler bei der durchgangsärztlichen Erstbehandlung sehr viel seltener in Anspruch genommen und können sich in diesen Fällen grundsätzlich auf ihre hoheitliche Privilegierung berufen.
  • Wegen der zunehmenden Inanspruchnahme durch Geschädigte oder aber vermeintlich geschädigte Patienten nach Arbeitsunfällen wegen fehlerhafter Erstversorgung werden von Seiten der gesetzlichen Unfallversicherer Überlegungen angestellt, inwieweit die Durchgangsärzte in den Fällen, in denen sie wegen ihrer hoheitlichen Privilegierung grundsätzlich nicht haften, im Rahmen eines Innenregresses in Anspruch genommen können. In diesem Zusammenhang haben die Verhandlungen des Berufsverbandes zum erfreulichen Ergebnis geführt, dass von Seiten der DGUV eine Beschränkung der Regresse auf vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführte Gesundheitsschäden beschränkt wird. Es wird insoweit auf das Rundschreiben der DGUV vom Januar 2019 (D1/2019) verwiesen.
  • Dazu konnten auch einige Probleme der Vertretung des Durchgangsarztes „entschärft“ werden. Dies gilt vor allem für die am Krankenaus tätigen Durchgangsärzte. Während nach den früheren Grundsätzen der an einem Krankenhaus tätige Durchgangsarzt grundsätzlich immer nur von einem Arzt mit einer vergleichbaren Qualifikation vertreten werden durfte, wurde mit den seit 01.07.2019 geltenden neuen Auslegungsgrundsätzen zu den Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträge zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren ein „abgestuftes“ System eingeführt. Nunmehr wird zwischen delegationsfähigen, beschränkt delegations-fähigen und nicht delegationsfähigen durchgangsärztlichen Tätigkeiten unterschieden. Diese Unterscheidung erlaubt dem am Krankenhaus tätigen Durchgangsarzt sich im Rahmen der delegationsfähigen durchgangsärztlichen Tätigkeiten auch von Ärzten in der Weiterbildung vertreten zu lassen, wenn zusätzliche Voraussetzungen erfüllt sind. Beschränkt delegationsfähige durchgangsärztliche Tätigkeiten können auch an nachgeordnete Fachärzte, die fachlichen Anforderungen für die vorübergehende Vertretung im Durchgangsarztverfahren erfüllen, delegiert werden. Nicht delegationsfähige durchgangsärztliche Tätigkeiten müssen weiterhin höchst persönlich von den Durchgangsärzten erbracht werden. Es wird insoweit bezüglich der Details auf die Auslegungsgrundsätze der DGUV verwiesen. Mit dieser Regelung trägt die DGUV der klinischen Realität Rechnung, dass der Durchgangsarzt am Krankenhaus selbstverständlich nicht jede durchgangsärztliche Erstversorgung selbst durchführen kann und nicht Tag und Nacht das Jahr hindurch Fachärzte mit einer durchgangsärztlichen Qualifikation zur Verfügung stehen und legalisiert damit das ohnehin an jedem Krankenhaus übliche durchgangsärztliche Procedere.
  • Gleichwohl bestehen weiterhin die typischen Probleme, die sich bei der durchgangsärztlichen Erstbehandlung durch Weiterbildungsassistenten ergeben. Dies gilt insbesondere für das Übersehen von Frakturen, unzureichende klinische, laborchemische und bildgebende Diagnostik sowie das Verkennen von Infektionsrisiken. In diesen Fällen verlagert sich die Haftung im Vergleich zur früheren Regelung bei der durchgangsärztlichen Erstbehandlung zumindest zunächst vom Durchgangsarzt auf die gesetzliche Unfallversicherung.

In durchaus nicht ganz seltenen Fällen ist die Versicherungssituation des am Krankenhaus angestellten Durchgangsarztes problematisch bzw. „notleidend“.

  • Dies gilt vor allem in den Fällen, in denen der Durchgangsarzt einen Chefarztvertrag hat, in dem seine durchgangsärztliche Tätigkeit als „Dienstaufgabe“ geregelt ist und der Krankenhausträger die Abrechnung mit der Berufsgenossenschaft selbst vornimmt. Eine derartige Vereinbarung zwischen dem Krankenhaus-träger und dem Durchgangsarzt im Innenverhältnis ändert nichts daran, dass der Durchgangsarzt nach außen der Vertragspartner des Patienten bleibt und entweder er oder der gesetzliche Unfallversicherer bei hoheitlicher Tätigkeit dem Patienten gegenüber haftet.
  • Wenn in diesen Fällen sowohl die Geschäftsführung des Krankenhausträgers als auch der Durchgangsarzt davon ausgehen, dass der Durchgangsarzt vom Haftpflichtversicherer des Krankenhausträgers mitversichert ist, dann kann dies so sein, muss es aber nicht. Insbesondere bei Krankenhäusern, die von einem Kommunalversicherer versichert werden, dessen Satzung zum Inhalt hat, dass nur Unternehmen mit mindestens 50 %-iger kommunaler Beteiligung versichert werden können, versichert den Durchgangsarzt bereits denknotwendig nicht.
  • In anderen Fällen hat es der Krankenhausträger beim Abschluss des Versicherungsvertrages schlicht „vergessen“, die durchgangsärztliche Tätigkeit mitversichern zu lassen. In dieser Situation kann der Durchgangsarzt in Einzelfällen mit existenzbedrohenden Ansprüchen des Patienten konfrontiert werden, wenn er in seiner Durchgangsarztsprechstunde selbst Fehler gemacht hat und die hoheitliche Privilegierung nicht eingreift oder aber ein Regress des gesetzlichen Unfallversicherers angemeldet wird.
  • Der beim Krankenhaus angestellte Durchgangsarzt sollte deshalb immer entweder selbst eine eigene Berufshaftpflichtversicherung für seine durchgangsärztliche Tätigkeit abschließen und/oder sich vom Krankenhausträger schriftlich bestätigen lassen, dass der Krankenhausträger auch seine durchgangsärztliche Tätigkeit versichert hat. In Anbetracht der zunehmend ausgehandelten chefärztlichen Gesamtvergütungen, die neben der durchgangsärztlichen Tätigkeit sowohl die Tätigkeit in der Ermächtigungssprech-stunde als auch im Wahlleistungsbereich mitabgelten, kommt es in Anbetracht der unterschiedlichen Erwartungen der Vertragspartner immer wieder zu Versicherungslücken, die unbedingt vermieden werden müssen. Eine Möglichkeit könnte sein, dass die DGUV, die mit den Krankenhäusern die Voraussetzungen für eine durchgangs-ärztliche Tätigkeit am Krankenhaus verhandelt, in diesem Zusammenhang auch die Problematik einer unzureichenden Haftpflicht-versicherung des Durchgangsarztes nicht nur dem Krankenhausträger gegenüber anspricht, sondern auch mit den entsprechenden Auflagen an die Krankenhausträger verbindet.
  • Dies gilt auch für die Forderung der DGUV, dass bei der Delegation durchgangsärztlicher Tätigkeiten auf Ärzte in der Weiterbildung die Vertretung bis 18.00 Uhr kurzfristig und danach im Rufdienst in spätestens 20 Minuten zur Verfügung stehen muss. Es muss deshalb sichergestellt sein, dass das Krankenhaus über eine ausreichende Zahl ausreichend qualifizierter Oberärzte verfügt, die einen solchen durchgangsärztlichen Rufdienst sicherstellen können. Ist dies nicht der Fall, würde primär der Durchgangsarzt als Vertragspartner des Patienten bzw. der gesetzliche Unfallversicherer – und zumindest fürs Erste nicht der Krankenhausträger – dem Patienten gegenüber haften.

In Anbetracht der haftungs- und arbeitsrechtlichen Probleme, die sich für einen am Krankenhaus angestellten Durchgangsarzt ergeben können, muss in Zukunft nach Lösungen gesucht werden, wie den beschriebenen Problemen und dem wohl zu erwartenden Mangel an Durchgangsärzten an Krankenhäusern begegnet werden kann.

Da die DGUV vermutlich in Zukunft auch nicht bereit sein wird, Abstriche an der Versorgungsqualität im durchgangsärztlichen Bereich zu akzeptieren, sollte zeitnah über eventuelle andere Organisationsformen und Kooperationen nachgedacht werden.

Dresden, 30.01.2020

Prof.Dr.med.Felix Bonnaire
Präsident des Bundesverbandes der D-Ärzte  (BDD)

Dr.med. Helge Hölzer
Rechtsanwalt /Chirurg
Ratajczak & Partner Rechtsanwälte/Sindelfingen